帕金森氏症的診斷與治療
臨床診斷

 

 

巴金森病之臨床診斷 (Diagnosis)

 

A. 符合臨床上下列四種主要症狀之兩種以上

震顫(打顫)

震顫是帕金森氏症的普遍標誌。在 70% 患者中,這是第一標誌出現。震顫一般只出現在身體的一邊的手或腳。

運動遲緩和動作遲緩

運動遲緩和動作遲緩在臨床被定義為缺乏或失去運動能力,並且動作遲緩。這些標誌很有可能出現在面部(如眨眼的遲緩、嘴角有唾液、吞嚥緩慢),聲音也許會變得單調和降低。並且在動作上可能會有動作的困難(如步行的遲緩),導致病患可能難以將衣服穿好或走路更為緩慢。

僵硬

僵硬是在肌肉緊張的增量。在臨床症狀上經常指患者不自主的僵硬。僵硬也許出現在胳膊搖擺的減退。

步履不穩

步履不穩定是巴金森疾病的一個晚期標誌。

 

B. 服用左旋多巴胺( L-dopa )對上述症狀有明顯改善。
C. 以核磁共振掃描( MRI )排除其它腦病變,如腦瘤、腦中風及水腦症等。
D. 運用核子醫學之科技,將多巴胺( dopamine )或其運輸工具進行標示,拍下影片,並依多巴胺缺乏( dopamine deficiency )之情形進行評估,如9mTc-TRODAT-1SPECT 及 18F -DOPA-PET 。

 

 

另外帕金森氏症的病人也許會有下列幾種症狀:

˙ Seborrheic 皮炎(更加油膩的皮膚和頭皮,特別是在鼻子和眼眉附近)

˙冒汗的增加

˙嗅覺的減少

˙便秘

˙泌尿頻率增加

˙當站立時頭暈(直立體低血壓症)

˙未指明的知覺症狀 – 麻木 、 痛 苦、 燃燒的感 覺、 不安定 性、 疲勞

˙睡眠困難

˙消沉

 

 

相關資源

A.維基百科(Wikipedia)

http://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%B8%95%E9%87%91% E6%A3%AE%E6%B0% 8F %E7%97%87

維基百科(Wikipedia)由眾人合作撰寫,資訊豐富。

B.巴金森氏病人手冊

著者:陳榮基 /再版 民78年

 

 

資料來源

◎ National Parkinson Foundation

http://www.parkinson.org/

◎ 神經功能暨巴金森治療與研究中心

http://www.tzuchi.com.tw/file/nmsc/parkinson/

◎ Parkinson Society Canada

http://www.parkinson.ca/pd/nd.html

(top)

 

 

一般治療 (General Management)

 

一般治療方法較多會採用藥物治療,幫助控制此病的病徵,改善患者的活動能力和減輕震顫的情況,以減低對日常生活的影響。

手術雖然可行但只是一種對症治療的方法,並不能真正治癒帕金森氏病。

 

藥物治療

從 1961 年 Oleh Hornykiewicz 教授以 L-dopa 開始了以藥物治療巴金森病的新紀元至今,雖然已過了 40 年, L-dopa 仍然是藥物治療的主流。 1967 年就在 Cotzias 醫師等人發表文章,報告 L-dopa 驚人療效之同時,長期使用 L-dopa 的併發症,如 dyskinesia 等也開始出現了。 1970 年初的研究發現,若 L-dopa 輔以 dopa decarboxylase inhibitor 來治療,會減緩 L-dopa 的代謝,並降低併發症的發生。 1975 年以 carbidopa/L-dopa 合成的藥物上市。最近幾年,長效型的 L-dopa 也上市了,讓血中 L-dopa 的濃度不會一下掉太低,引起 ” 關 ” 之情形。 1970 年, apomorphine ,一種多巴胺促進劑( dopamine aponist ),可以快速的經由注射來緩解巴金森病因藥物副作用或病情惡化引起之危機。但由於副作用與使用不易,讓 apomorphine 無法成為便利使用的藥物。 1974 年,研究發現口服 Bromocriptin ( dopamine agonist )可以為巴金森病患者帶來好處之後,許多新的治療方式與新藥之研發就陸續的展開了。儘管如此,有 許多 醫師為了避免副作用太早來臨,而給予這些患者較低劑量之治療或延緩 L-dopa 介入治療之時間。而病患之日常生活品質也可能因而大幅的下降。

 

手術治療

簡單地說,由於巴金森病人的中腦能夠合成多巴胺的神經元減少,導致了受多巴胺神經元控制的下級神經核團丘腦底核( STN )到內蒼白球( GPi 〕的極度活躍。由於它們的過度興奮,繼而又影響到大腦的其他部位功能,出現巴金森病的許多症狀。通過外科手術的方法抑制這些本來正常神經元的過度興奮,如通過射頻毀損蒼白球或丘腦、深部電刺激丘腦底核等,就可以減輕巴金森病的症狀。
     曾經在報紙上看到一篇關於“細胞刀”治療巴金森病的報導 , 說什麼“細胞刀”巧割巴金森病。給人的感覺是手術治療巴金森病就好象是除去了巴金森病的病根,可以治癒巴金森病。臨床上有很多病人就是抱著這種思想來做手術,希望手術能夠一勞永逸地解決問題。其實手術只是一種對症治療的方法,並不能真正治癒巴金森病。

早在 1960 年代,左旋多巴胺( L-dopa )發明以前,就有幾位外科醫師嚐試用立體定位手術( stereotactic surgery )來治療巴金森病,如 1939 年 Meyer 醫師的尾狀核切除術( caudate nucleus ), 1948 年 Spiegel 及 Wycis 醫師的蒼白球燒灼術及 1951 年 Hassler 醫師的視丘燒灼術等,雖然都有成功的案例,因影像定位之技術尚未成熟,併發症與失敗率偏高。因此,在左旋多巴胺面世後,外科醫師就退居幕後。
1973 年電腦斷層的面世。 1980 年代核磁共振攝影也開始應用到醫學界。神經影像學在過去的 10 年間突飛猛進,而立體定位儀不斷的改良與神經電生理在手術中的應用,使得現今巴金森病立體定位手術的誤差已縮小到 1m m 。以外科手術為導向的研究治療,正積極的發展中。

帕金森氏症立體定位手術式簡介


A. 移植術( transplantation )
1. 胚胎移植( fetal nigral transplan tation )
胚胎神經細胞之移植,在動物實驗上是已被證實會存活,且會生產多巴

胺( dopamine )。而在人體試驗上,經由 PET scan 的追 ? 也證實了這點。雖

然這些研究都有非常正面的結果,在醫學倫理的觀點上,還是具有相當的

爭議性。
2. 腎上腺移植( adrenal transplant )
以自體腎上腺做基底核移植,在初期會有明顯的症狀改善,但大約都維

持了 2~3 年,病情又回到原狀。因此目前的發展停滯中。


B. 高頻熱燒灼術( radiofrequency thermocoagulation lesioning )
1. 視丘燒灼術( thalamotomy )
視丘燒灼術在現行的立體定位手術中算是最早發展的。它可以非常有效

的將巴金森病的顫抖永遠的排除,但只能做單側,且有可能造成語言與認

知上的障礙( speech and cognitive deficit ) , 但對僵硬及行動遲緩毫無助益,

因此目前已被其它之手術方法取代。
2. 蒼白球燒灼術( pallidotomy )
1952 年瑞典的 Lars Leksell 醫師以蒼白球後下側( posteroventral, PVP )

燒灼術為巴金森病患進行手術,約有 80% 的病患得到顯著的幫忙。在左旋

多巴胺( L-dopa )上世的 20 年後,由於影像學的快速發展,同樣是瑞典的

Laitinen 醫師在 1985~1990 年間對 38 位巴金森病患使用與 Leksell 同樣的方

法。他發現 PVP 不但能解決僵硬,動作緩慢及顫抖外,對藥物引起的肢體

亂動( dyskinesia )也有很大的幫忙。因此,在 1990 年至 2000 年之間, PVP

成為了手術的主流。

當然,伴隨而來的併發症也不少,大約有 4%~15% ,其中包括:腦內出

血、視野偏盲、肢體偏癱、效果不佳甚至死亡等。 2000 年以後的文獻也逐

漸提出,這些術後的患者,其藥量皆無法減少,因此,在術後 5~7 年,一

些藥物之副作用也回籠了。


C. 深部腦刺激術( Deep brain stimulation, DBS )
以持續高頻深層腦部電刺激( Chronic deep brain stimulation, DBS )來治療巴金森病,是相當有效的外科治療方法,最近幾年也快速的在世界各地漫延開來。主要的刺激部位有以下三處:
1. 視丘中腹核( VIM )。( 1987 年由 Benabid 醫師開始)
主要用在治療顫抖( tremor )。對疾病的退化與其它症狀之改善並無幫忙。

可進行雙側手術。
2. 蒼白球內側( Gpi )( 1992 年開始)
這個部位是由 Leksel 醫師在 1960 年發現, Laitinen 醫師於 1992 年重新評

估。此處可進行雙側手術。對巴金森病的症狀及藥物引起的副作用亦相當有

效。但藥量無法減少。
3. 視丘下核( STN )。( 1993 年, Benabid 醫師開始)
這個部位,不但可進行雙側手術,對所有巴金森病的症狀及藥物副作用,

亦有顯著的幫忙。而 L-dopa 的藥量也可減少約 20~50% 。

 

相關資源

A.柏友新知

第一期 / 蘇曜華(藥劑師)/ 2006年12月 / p.5柏金遜症新藥Rasagiline

B.香港柏金遜症基金

http://www.hkpdf.org.hk/index.html

為香港柏金遜症基金所出的季刊,可在網路上下載。

C.科學人雜誌

第一期 / 羅札諾 ( Andres M. Lozano)、卡里亞(Suneil K. Kalia)/ 譯者:黃

榮棋 / 2005年8月號 / 帕金森新解答

為國際上頂尖的外文科普雜誌Scientific American,是一份具有公信力、能夠提供最

權威、最即時科學新知,又親切易讀的科普雜誌,《科學人》雜誌是台灣 Scientific

American的中文版。

 

 

資料來源

◎ 長者健康服務網站(香港衛生署)

http://www.info.gov.hk/elderly/chinese/healthinfo/healthproblems/parkinsonism-c.htm

◎ 中華帕金森病友之家

http://www.homefpd.com/index.php

◎ 台大神經部(臺灣大學醫學院醫學系)

http://med.mc.ntu.edu.tw/~neuro/3_parkinson.htm

(top)

 

 

藥物治療 (Drug Therapy)

 

最常使用來治療此疾病之藥物

a. Levodopa (左多巴 L-dopa )

b. Selegiline ( Deprenyl )

 

相關資源

A. 中央健保局高屏分 局- 臨床問題資料分享

http://www.nhikb.gov.tw/EBM/question_7.htm

B. MayoClinic.com-Tools for healthier lives

http://www.mayoclinic.com/health/parkinsons-disease/DS00295

(top)

 

 

臨床實驗

 

【 Selegiline for Parkinson's disease 】

 

背景

Selegiline (Deprenyl, Jumexal)經衛生署所通過的藥品許可証核淮之適應症僅為〝巴金森病症之輔助治療劑〞。根據中央健保局過去(民國九十一年十一月)的統計,在巴金森病的治療藥物中,Selegiline (Jumexala)因為過去單價很高,故為所有藥物中總額最高的一種。但其對巴金森症的藥效卻比不上Levodopa類或Dopamine Agonists類的藥物,是屬於較弱的一種。一般會以此藥作為初期或長期使用往往著眼於其神經保護作用,甚至擴大使用於如Alzheimer's disease等其他神經退化疾病。所以有必要釐清該藥物是否有過度使用的現象。

 

結果

•  Selegiline對巴金森病患者並無足夠證據症顯示具有神經保護作用。

•  Selegiline具有輕微治療巴金森症的療效,對初期的巴金森病患者,尤其較年輕的患者,若仍然可以不使用levodopa藥物但須使用藥物作為症狀治療時,建議可先以selegiline或dopamine agonist來治療。

•  在作為輔助治療方面:並無足夠的證據證實 selegiline對於無運動波動者或具運動波動者有效,對於motor complications的預防或控制亦無足夠的證據證實有效。

•  Selegiline的安全性應無太大的顧慮,一般副作用其他antiparkinsonian drugs相似,值得注意的副作用包括心血管問題(包括postural hypotension, atrial fibrillation and arterial hypertension)。Selegiline可能會引起serotoninergic syndrome和 arterial hypertension, 所以不可以和pethidine, tramadol, bupropion, sumatriptan, zolmitriptan 或 naratriptan併用。也應避免與SSRI或SNRI等抗憂鬱劑併用。

•  於有些研究觀察到使用 selegiline可能會有增加死亡率的疑慮,故認為沒有理由再使用此藥物來治療任何時期的巴金森病患者。至於已經在使用的患者,若可排除增加死亡率的疑慮,且服用此藥對其確有好處則可以繼續使用。但有些研究認為並不會增加死亡率,而且在先前的很多臨床試驗結果顯示selegiline不管是巴金森病的早期或晚期皆有幫助。所以仍然很多學者建議當巴金森病早期仍不須使用levodopa時,selegiline可作為症狀治療,併延緩需要使用levodopa的時間約九個月或降低levodopa劑量的需求。若長期使用時,它對患者的症狀也有好處,可能可降低levodopa的劑量,延緩患者失能的發生,減少運動波動的現象,或預防步履困難的患者發生freezing的現象。至於selegiline對以上症狀或現象的幫助好處有多大?

 

 

 

【 將藥物直接注射腦部可有效治療帕金森氏症 】

 

March 31, 2003 - 3 月 31 日 出刊的「自然醫學( Nature Medicine )」期刊報導中一篇最新研究指出,將藥物直接投予到帕金森氏症患者的腦部可能是緩解症狀與停止病程惡化的最根本解決之道,而且這也已在第一期人體試驗中證明這種投藥方式可安全有效地治療帕金森氏症。
治療過程為每天利用幫浦將生長因子注射到嚴重的帕金森氏症患者腦部,這個成長因子也就是所謂的神經膠質細胞神經營養因子( glial cell-line derived neurotrophic factor , GDNF )。
在這個研究中,早期臨床試驗的設計是在檢驗將蛋白質直接投予到腦部的安全性,結果發現可明顯改善 5 位患者的動作能力、減少震顫,過去這種方法僅做過大老鼠與靈長類動物試驗。
Wisconsin-Madison 大學 Clive Svendsen 表示,過去從未有人曾經將生長因子直接注入腦部,因此我們主要擔心的是安全的問題,但是結果卻讓我們感到印象深刻。
在美國約有 1,500 萬帕金森氏症患者,其致病原因為製造多巴胺的腦細胞死亡所造成,而多巴胺這種化學物質能協助控制肌肉的活動,神經膠質細胞神經營養因子( GDNF )則可避免多巴胺神經元死亡。
在大老鼠試驗中我們得知,神經膠質細胞神經營養因子( GDNF )對多巴胺神經元具有很強的正面效果,不但可讓他們產生新的製造過程,而且有功能更好, 它就像是一種會讓細胞更健康的植物性食物。
在這個研究中, 5 位罹患重度帕金森氏症的患者每天接受 10 微克( μg )的蛋白質注射,並持續治療 18 個月。治療結束一年後,研究人員發現患者的生活品質明顯獲得改善,例如:患者日常生活的活動能力改善了 61% ,動作技能改善 39% ,而經常用來治療帕金森氏症的 levodopa 所引起的震顫現象也減少了,同時治療期間並未發生任何嚴重副作用。
掃瞄結果顯示,腦部儲存多巴胺的能力增加,因此研究人員認為這種療法不僅增加腦部製造化學傳導物質的能力,也會刺激產生新的化學傳導物質製造過程。不過 Svendson 提醒,這僅是初步的試驗結果,而且研究對象只有 5 位帕金森氏症患者,未來可根據這個結果再進行更大型的研究。

 

 

資料來源

◎ 中華帕金森病友之家

http://www.homefpd.com/index.php

◎ 維基百科

http://en.wikipedia.org/wiki/Parkinson

◎ Medicinenet

http://www.medicinenet.com/parkinsons_disease/article.htm

(top)

 

 

另類療法 (Alternative Therapies)

 

【講話療法】

患者常常因為語言障礙而變得越來越不願意講話,而越不講話,又會導致語言功能更加退化。和家人長期的沒有語言交流,加上 巴金森 病患者的表情缺乏,常常造成患者和親屬情感上的交流障礙和隔閡。因此,患者必須經常進行語言的功能訓練。

舌運動的鍛煉

保持舌的靈活是講話的重要條件,所以要堅持練習以下動作 -- 舌頭重複地伸出和縮回;舌頭在兩嘴間儘快地左右移動;圍繞口唇環行儘快地運動舌尖;儘快準確地說出“拉 - 拉 - 拉”、“卡 - 卡 - 卡”、“卡 - 拉 - 卡”,重複數次。

唇和上下頜的鍛煉

緩慢地反復做張嘴閉嘴動作;上下唇用力緊閉數秒鐘,再鬆弛;反復做上下唇撅起,如接吻狀,再鬆弛;儘快地反復做張嘴閉嘴動作,重複數次;儘快說“嗎 - 嗎 - 嗎……” , 休息後在重複。

朗讀鍛煉

緩慢而大聲地朗讀一段報紙或優美的散文。最好是朗讀詩歌,唐詩、宋詞或者現代詩歌,可以根據自己的喜好來選。詩歌有抑揚頓挫的韻律,讀起來朗朗上口,既可以治療語言障礙,又可以培養情操。

唱歌練習

唱歌是一個很好的方法。可以選自己喜歡的歌曲來練習。患病之後,說話變得不利索,可唱歌卻不受影響。堅持練習唱歌之後,說話也明顯改善。更重要的是唱歌可以鍛煉肺合量,有利於改善說話底氣不足的感覺,還能預防肺炎的發生。

 

 

【 物理鍛煉 】

規則物理鍛鍊,包括瑜珈、太極、和舞蹈可能是有利的對患者為維護和改進流動性和平衡等

軀幹的鍛煉

 

˙側彎運動:雙腳分開與肩同寬,雙膝微曲,右上肢向上伸直,

掌心向內,軀幹向左側彎,來回數次;然後左側

重複。

˙轉體運動:雙腳分開,略寬於肩,雙上肢屈肘平端於胸前,

向右後轉體兩次,動作要富有彈性。然後反方向

重複。

上肢及肩部的鍛煉

兩肩儘量向耳朵方向聳起,然後儘量使兩肩下垂。伸直手臂,高舉過頭並向後保持 10 秒鐘。雙手向下在背後扣住,往後拉 5 秒鐘,反復多次。手臂置於頭頂上,肘關節彎曲,用雙手分別抓住對側的肘部,身體輪換向兩側彎曲。

手部的鍛煉

巴金森 病人的手部關節眾多,容易受肌肉僵直的影響。患者的手往往呈一種奇特屈曲的姿勢,掌指關節屈曲,導致手掌展開困難;而其他手指間的小關節伸直,又使手掌握拳困難。針對這種情況,患者應該經常伸直掌指關節,展平手掌,可以用一隻手抓住另一隻手的手指向手背方向搬壓,防止掌指關節畸形。還可以將手心放在桌面上,儘量使手指接觸桌面,反復練習手指分開和合併的動作。為防止手指關節的畸形,可反復練習握拳和伸指的動作。

步態鍛煉

 

大多數巴金森病患者都有步態障礙,輕者表現為拖步,走路抬不起腳,同時上肢不擺臂,沒有協同動作。嚴重者表現為小碎步前衝、轉彎和過門檻困難。步態鍛煉時要求患者雙眼直視前方,身體直立,起步時足尖要儘量抬高,先足跟著地再足尖著地,跨步要儘量慢而大,兩上肢儘量在行走時作前後擺動。其關鍵是要抬高腳和跨步要大。鍛煉時最好有其他人在場,可以隨時提醒和改正異常的姿勢。

病人在起步和行進中,常常會出現“僵凍現象”出現,腳步邁不開,就像黏在地上了一樣。遇到這種情況,可以先將足跟著地,全身直立站好。在獲得平衡之後,再開始步行,必須切記行走時先以足跟著地,足趾背屈,然後足尖著地。

在腳的前方每一步的位置擺放一塊高 10-15 公分的障礙物,做腳跨越障礙物的行走鍛煉。但這種方法比較麻煩,在家堣ㄔi能擺放一堆障礙物,因此借助“ L ”型拐杖是一個很好的方法。

平衡運動的鍛煉

巴金森病病人表現出姿勢反射的障礙,行走時快步前沖,遇到障礙物或病人突然停步的時容易跌倒,通過平衡鍛煉能改善注重症狀。

雙足分開 25-30 公分,向左右、前後移動重心,並保持平衡。軀幹和骨盆左右旋轉,並使上肢隨之進行大的擺動,對平衡姿勢、緩解肌張力有良好的作用。

 

 

相關資源

The Medical Report

http://medicalreporter.health.org/tmr0197/parkinson0197.html

The Medical Report 這個網頁其實是屬於帕金森氏症的一個報導,關於得到帕金森氏症會有的一些症狀,例如動作遲緩 ( 緩慢的運動 ) ,堅硬、震顫等症狀,他也提及,帕金森氏症其實是無藥可醫,現在醫學療法只能減緩其症狀,無法根治,他還提及了一些治療的過程與臨床報導,以及治療過程中可能會遇到哪些問題,或是副作用。 The Medical Report 還提及了一些調查報告,關於得到帕金森氏症的年齡比例以及男女比例。以及,帕金森氏症遺傳之可能性,也提及了一些關於得到帕金森氏症以後,可利用哪些運動來幫助自己的平衡性等之輔助療法。

 

資料來源

◎ MedicineNet.com

http://www.medicinenet.com/parkinsons_disease/article.htm

◎ 中華帕金森病友之家

http://www.homefpd.com/index.php

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